Hoeveel aanbieders bij taakgerichte bekostiging: één of meerdere?

In onze vorige twee blogs bespraken we dat er geen universeel 'beste' bekostigingsvorm bestaat en dat frequente stelselwijzigingen ongewenste neveneffecten hebben.

Vandaag behandelen we een cruciale vraag voor gemeenten die kiezen voor taakgerichte bekostiging: is het beter om één hoofdaanbieder aan te stellen of de taak onder meerdere partijen te verdelen?

Na tien jaar ervaring met verschillende bekostigingsvormen in de Wmo en Jeugdwet zien wij in de praktijk dat veel gemeenten nog worstelen met hercontracteringen en de juiste balans tussen een kwalitatief goed en dekkend aanbod, voorspelbare kosten, en het voorkomen van malafide aanbieders en fraude.

Het Amsterdamse model: kostenbeheersing en kernpartners

Wanneer we het hebben over taakgerichte bekostiging in de jeugdhulp, is het Amsterdamse model een interessant, maar ook complex, voorbeeld. Amsterdam besloot eind 2019 haar inkoopsysteem voor specialistische jeugdhulp drastisch te wijzigen, gedreven door een sterke kostenstijging van €113,7 miljoen in 2017 naar €157,9 miljoen in 2019. De gemeente wilde hiermee enerzijds goede en passende zorg waarborgen, en anderzijds de kosten beheersen.

Over de "Amsterdamse wijze" van bekostiging

De kern van het nieuwe Amsterdamse stelsel, ingegaan per 1 januari 2021, is taakgerichte bekostiging met een lumpsum per kernpartner. Dit betekent dat elke gecontracteerde aanbieder een vast jaarbudget ontvangt voor een omschreven taak en te bereiken resultaten, en de facturatie niet op cliëntniveau plaatsvindt. Hoewel het literatuuronderzoek van de Rekenkamer Amsterdam spreekt over "één of een zeer beperkt aantal aanbieders" om intensieve samenwerking en hoogwaardig contractmanagement te bevorderen, heeft Amsterdam gekozen voor maximaal 10 kernpartners.

Deze 10 kernpartners bestaan echter uit 21 individuele aanbieders en 30 beoogde onderaannemers. Dit "relatief hoge aantal partijen" tempert de verwachting dat contractmanagement en monitoring eenvoudiger zullen verlopen. Een cruciaal discussiepunt hierbij is dat de gemeente bij de budgetbepaling alleen rekening heeft gehouden met zorgkosten, zonder grondige analyse van de kosten voor doorontwikkeling, innovatie en samenwerking die van aanbieders worden verwacht.

De keuze voor één of meerdere aanbieders

Bij taakgerichte bekostiging krijgt een aanbieder of consortium een vast budget voor een omschreven taak. Een gemeente moet hierbij een fundamentele keuze maken:

• Het 'hoofdaannemer-model': Één hoofdaannemer is verantwoordelijk voor alle zorg binnen een bepaald domein of gebied
• Het 'verdeelde taak-model': Meerdere aanbieders krijgen elk een deel van de taak toegewezen

Deze keuze heeft verstrekkende gevolgen voor de zorgmarkt, administratieve lasten, keuzevrijheid voor cliënten en de sturingsmogelijkheden van de gemeente. Vanuit onze ervaring zien we dat kleinere gemeenten baat hebben bij samenwerking met buurgemeenten om administratieve lasten te beperken en tegelijk meer keuzevrijheid voor inwoners te creëren.

Wat zegt de literatuur?

De literatuur geeft geen eenduidig antwoord, maar biedt wel inzichten in de voor- en nadelen van beide benaderingen.

Bij een beperkt aantal aanbieders ontstaat ruimte voor intensievere samenwerking. Tegelijkertijd stelt het literatuuronderzoek dat taakgerichte bekostiging vaak wordt toegepast met een beperkt aantal partijen: "In de literatuur wordt daarbij uitgegaan van een of een zeer beperkt aantal aanbieders." Het voorbeeld van Utrecht, waar is gekozen voor slechts twee consortia, wordt hierbij aangehaald.

Eén hoofdaannemer: voordelen en risico's

Voordelen

• Administratieve eenvoud: De gemeente hoeft maar met één partij contracten, facturatie en monitoring te regelen.
• Duidelijke verantwoordelijkheid: Er is één aanspreekpunt voor de gehele zorgketen.
• Integrale aanpak: Één hoofdaannemer kan gemakkelijker zorgen voor een samenhangende dienstverlening.

Risico's

• Beperkte keuzevrijheid: Cliënten hebben minder directe keuzemogelijkheden. Zoals de Rekenkamer Amsterdam stelt: "Keuzevrijheid, zo wordt vaak gesteld, is een instrument om kwaliteit te borgen. Dit werkt alleen wanneer er voldoende aanbieders zijn om uit te kiezen; door het (sterk) verminderen van het aantal aanbieders wordt keuzevrijheid beperkt."
• Machtspositie en vendor lock-in: De hoofdaannemer krijgt een sterke machtspositie: "Er is dan een 'vendor lock-in' ontstaan: een situatie waarin de gemeente afhankelijk wordt van de aanbieders, omdat zij niet in staat is om over te stappen naar andere aanbieders zonder substantiële kosten te maken en/of ongemak te veroorzaken."
• Verlies van specialistische kennis: Kleine, gespecialiseerde aanbieders kunnen verdwijnen of worden ondergeschikt aan de hoofdaannemer.

Meerdere aanbieders: voordelen en risico's

Voordelen

• Behoud van keuzevrijheid: Cliënten behouden meer keuzemogelijkheden.
• Behoud van diversiteit en expertise: Verschillende aanbieders brengen verschillende expertisegebieden mee.
• Spreiding van risico: Als één aanbieder wegvalt of onderpresteert, is de impact beperkter.

Risico's

• Meer administratieve complexiteit: De gemeente moet met meerdere partijen contracten, facturatie en monitoring regelen.
• Fragmentatie van zorg: Zonder goede afspraken kan de zorg versnipperd raken.
• Concurrentie in plaats van samenwerking: Aanbieders kunnen geneigd zijn te concurreren.

Het Amsterdamse voorbeeld in de praktijk

Amsterdam koos voor een middenmodel met tien beoogde kernpartners. De Rekenkamer Amsterdam merkt op: "De Amsterdamse keuze voor maximaal tien kernpartners is gebaseerd op een inschatting van het benodigde zorglandschap." In de praktijk bleken deze tien kernpartners te bestaan uit 21 individuele aanbieders die samenwerkten in consortia. De Rekenkamer plaatst een kanttekening: "Dit betekent dat er alsnog 21 organisaties moeten worden meegenomen in het lerende systeem dat de gemeente beoogt en dat al deze partijen ook bekend moeten zijn bij het OKT en de GI."

Ter verduidelijking: in de Amsterdamse context wordt gesproken over Ouder-kindteams (OKT) en Gecertificeerde Instellingen (GI). Landelijk kennen we deze als cliëntondersteuningsteams en gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming.

Dit voorbeeld illustreert dat zelfs wanneer men kiest voor een beperkt aantal formele contractpartijen, de onderliggende complexiteit groter kan zijn dan beoogd.

Potentiële risico's en discussies

Het Amsterdamse model brengt diverse discussiepunten mee die voor elke gemeente relevant zijn:

Realiteitszin van het budget: Als het budget te krap is, zullen aanbieders doen wat financieel haalbaar is, niet per se wat nodig is. De Rekenkamer Amsterdam stelt dat dit financiële risico's primair bij de aanbieders legt.

Spanning tussen individuele en gezamenlijke verantwoordelijkheid: De combinatie van individuele budgetverantwoordelijkheid en gezamenlijke plaatsingsverantwoordelijkheid kan spanning veroorzaken. Aanbieders kunnen geneigd zijn geen volledige openheid te geven over hun capaciteit als het behalen van de individuele taak binnen het budget voorop staat.

Informatie-asymmetrie: De gemeente geeft een vast budget en de aanbieders bepalen de inzet, waardoor zorgaanbieders veel meer informatie vergaren over het zorgaanbod en werkelijke kosten dan de gemeente. Dit leidt tot een verslechterde informatiepositie voor de gemeente.

Praktische afwegingen voor gemeenten

Na tien jaar ervaring met verschillende bekostigingsvormen adviseren wij gemeenten om bewuste keuzes te maken gebaseerd op de specifieke kenmerken van hun situatie.

1. Complexiteit van de zorgvorm als uitgangspunt

Taakgerichte bekostiging is met name geschikt voor minder complexe zorgvormen waarbij kwaliteit meetbaar is. Bij de afweging tussen één of meerdere aanbieders moet eerst worden bepaald of taakgerichte bekostiging überhaupt de juiste keuze is. Voor hoogcomplexe zorgvormen met onvoorspelbaar volume blijft inspanningsgerichte bekostiging (P×Q) vaak praktischer. Voor goed meetbare resultaten kan resultaatgerichte bekostiging effectief zijn, maar dan moet rekening worden gehouden met de juridische complexiteit die we in de praktijk tegenkomen.

2. Omvang en karakter van de gemeente

In kleinere gemeenten kan het aantal potentiële aanbieders beperkt zijn, waardoor een model met één hoofdaannemer praktischer is. In grotere gemeenten is er vaak meer ruimte voor meerdere aanbieders. Intergemeentelijke samenwerking biedt uitkomst — niet alleen om administratieve lasten te beperken, maar ook om voldoende marktwerking en keuzevrijheid voor inwoners te behouden.

3. Informatieorganisatie en contractmanagement als succesfactor

Ongeacht de keuze voor één of meerdere aanbieders is goed contractmanagement cruciaal. De Amsterdamse ervaringen laten zien dat informatieasymmetrie een reëel risico is. Gemeenten hebben behoefte aan werkprocessen die:

• Prestaties en risico's van alle betrokken partijen (inclusief onderaanbieders) continu monitoren
• Afspraken en resultaten systematisch volgen en toetsen
• Kwaliteit en rechtmatigheid op alle niveaus borgen
• Samenwerkingen tussen aanbieders faciliteren en bewaken

4. Lokale marktomstandigheden en inkoopcomplexiteit

Inkoop binnen de Jeugdwet en Wmo is veelal op verschillende manieren geregeld: in samenwerkingsverbanden, lokaal per product, per wet of beide. Voor complexere zorgvormen waar de grenzen tussen verschillende wetten vervagen — denk aan gezinnen met zowel Wmo- als Jeugdwetproblematiek — past taakgerichte bekostiging minder goed. Taakgerichte bekostiging is minder geschikt voor hoogcomplexe zorgvormen met laag en onvoorspelbaar volume, omdat het lastig is kwaliteit meetbaar te maken en een reëel budget in te schatten.

Bij dergelijke situaties zijn andere bekostigingsvormen effectiever:

• Inspanningsgerichte bekostiging (P×Q) biedt de flexibiliteit die nodig is voor onvoorspelbare, complexe zorgtrajecten
• Open house-modellen passen goed bij onvoorspelbare zorgvraag en combineren goed met inspanningsgerichte bekostiging
• Resultaatgerichte bekostiging kan interessant zijn bij duidelijke, meetbare doelen, maar vraagt om juridische expertise

Conclusie: beredeneerde keuze

Er is geen universeel juist antwoord op de vraag of één of meerdere aanbieders optimaal is bij taakgerichte bekostiging. De keuze hangt af van uw specifieke context, de complexiteit van de zorgvormen en uw beleidsdoelen.

Bij BasisBeeld begrijpen we dit dilemma. Wij ondersteunen elke bekostigingsvorm — met veel of weinig aanbieders en onderaanbieders — door continue cliënttevredenheidsmetingen op (onder)aanbiederniveau, doorlopende rechtmatigheids- en kwaliteitstoetsen, en uitgebreide screeningsprocessen.

Volgende blog

In onze volgende blog presenteren we een praktisch model voor bekostigingskeuzes, waarin we de inzichten uit de voorgaande blogs samenbrengen in een kwadrantenmodel. Dit model kan als handvat dienen bij het bepalen welk type bekostiging handig is in uw situatie, mede rekening houdend met het aantal te contracteren aanbieders.

Wilt u meer weten over hoe BasisBeeld uw gemeente kan ondersteunen? Neem dan contact met ons op voor een vrijblijvend gesprek.

Gebruikte bronnen

• Rekenkamer Amsterdam (2023). Jeugdhulp in Amsterdam - Bestuurlijk rapport.
• Rekenkamer Amsterdam (2023). Jeugdhulp in Amsterdam - Onderzoeksrapport.
• Rekenkamer Amsterdam (2023). Taakgerichte bekostiging in de jeugdzorg - Literatuuronderzoek.