Hoeveel aanbieders bij taakgerichte bekostiging: één of meerdere?

In onze vorige twee blogs bespraken we dat er geen universeel 'beste' bekostigingsvorm bestaat en dat frequente stelselwijzigingen ongewenste neveneffecten hebben.

Vandaag behandelen we een cruciale vraag voor gemeenten die kiezen voor taakgerichte bekostiging: is het beter om één hoofdaanbieder aan te stellen of de taak onder meerdere partijen te verdelen?

Na tien jaar ervaring met verschillende bekostigingsvormen in de Wmo en Jeugdwet zien wij in de praktijk dat veel gemeenten nog steeds worstelen met hercontracteringen en de juiste balans tussen een kwalitatief goed en dekkend aanbod, voorspelbare kosten, en het voorkomen van malafide aanbieders en fraude.

Het Amsterdamse model: kostenbeheersing en kernpartners in de jeugdhulp

Wanneer we het hebben over taakgerichte bekostiging in de jeugdhulp, is het Amsterdamse model een interessant, maar ook complex, voorbeeld. Amsterdam besloot eind 2019 haar inkoopsysteem voor specialistische jeugdhulp drastisch te wijzigen, gedreven door een sterke kostenstijging van €113,7 miljoen in 2017 naar €157,9 miljoen in 2019. De gemeente wilde hiermee enerzijds goede en passende zorg waarborgen, en anderzijds de kosten beheersen.

Over de "Amsterdamse wijze" van bekostiging: lumpsum en kernpartners

De kern van het nieuwe Amsterdamse stelsel, ingegaan per 1 januari 2021, is taakgerichte bekostiging met een lumpsum per kernpartner. Dit betekent dat elke gecontracteerde aanbieder een vast jaarbudget ontvangt voor een omschreven taak en te bereiken resultaten, en de facturatie niet op cliëntniveau plaatsvindt. Hoewel het literatuuronderzoek van de Rekenkamer Amsterdam vaak spreekt over "één of een zeer beperkt aantal aanbieders" om intensieve samenwerking en hoogwaardig contractmanagement te bevorderen, heeft Amsterdam gekozen voor maximaal 10 kernpartners.

Deze 10 kernpartners bestaan echter uit 21 individuele aanbieders en 30 beoogde onderaannemers. Dit "relatief hoge aantal partijen" tempert de verwachting dat contractmanagement en monitoring eenvoudiger zullen verlopen. Een cruciaal punt van discussie hierbij is dat de gemeente bij de budgetbepaling alleen rekening heeft gehouden met zorgkosten, en geen grondige analyse heeft gemaakt van de kosten voor doorontwikkeling, innovatie en samenwerking die van aanbieders worden verwacht.

De keuze voor één of meerdere aanbieders

Bij taakgerichte bekostiging krijgt een aanbieder of consortium een vast budget voor een omschreven taak of functie. Een gemeente moet hierbij een fundamentele keuze maken:

1. Het 'hoofdaannemer-model': Één hoofdaannemer is verantwoordelijk voor alle zorg binnen een bepaald domein of gebied

2. Het 'verdeelde taak-model': Meerdere aanbieders krijgen elk een deel van de taak toegewezen

Deze keuze heeft verstrekkende gevolgen voor de zorgmarkt, administratieve lasten, keuzevrijheid voor cliënten en de sturingsmogelijkheden van de gemeente. Vanuit onze ervaring zien we dat vooral kleinere gemeenten baat hebben bij samenwerking met buurgemeenten om administratieve lasten te beperken en tegelijk meer keuzevrijheid voor inwoners te creëren.

Wat zegt de literatuur?

De literatuur geeft geen eenduidig antwoord op wat "beter" is, maar biedt wel inzichten in de voor- en nadelen van beide benaderingen.

Bij een beperkt aantal aanbieders ontstaat volgens de Rekenkamer Amsterdam ruimte voor intensievere samenwerking:

"Door het contracteren van een beperkt aantal aanbieders kan er tijd en ruimte ontstaan om elkaar beter te leren kennen, wat in potentie een basis geeft voor een meer intensieve samenwerking tussen de gemeente en de aanbieders."

Tegelijkertijd wordt in het literatuuronderzoek gesteld dat taakgerichte bekostiging vaak wordt toegepast met een zeer beperkt aantal partijen: "In de literatuur wordt daarbij uitgegaan van een of een zeer beperkt aantal aanbieders." Het voorbeeld van Utrecht, waar is gekozen voor slechts twee consortia, wordt hierbij aangehaald.

Eén hoofdaannemer: voordelen en risico's

Voordelen:

1. Administratieve eenvoud: De gemeente hoeft maar met één partij contracten, facturatie en monitoring te regelen.

2. Duidelijke verantwoordelijkheid: Er is één aanspreekpunt voor de gehele zorgketen.

3. Integrale aanpak: Één hoofdaannemer kan gemakkelijker zorgen voor een integrale en samenhangende dienstverlening.

Risico's:

1. Beperkte keuzevrijheid: Cliënten hebben minder directe keuzemogelijkheden, zoals de Rekenkamer Amsterdam stelt: "Keuzevrijheid, zo wordt vaak gesteld, is een instrument om kwaliteit te borgen. Dit werkt alleen wanneer er voldoende aanbieders zijn om uit te kiezen; door het (sterk) verminderen van het aantal aanbieders wordt keuzevrijheid beperkt."

2. Machtspositie en juridische complexiteit: De hoofdaannemer krijgt een sterke machtspositie, wat kan leiden tot wat in de literatuur een 'vendor lock-in' wordt genoemd: "Er is dan een 'vendor lock-in' ontstaan: een situatie waarin de gemeente afhankelijk wordt van de aanbieders, omdat zij niet in staat is om over te stappen naar andere aanbieders zonder substantiële kosten te maken en/of ongemak te veroorzaken." Daarnaast zien we in de praktijk dat ook de juridische kant bij resultaatgerichte bekostiging binnen taakgerichte contracten complex kan zijn.

3. Verlies van specialistische kennis: Kleine, gespecialiseerde aanbieders kunnen verdwijnen of worden ondergeschikt aan de hoofdaannemer, waardoor unieke expertise verloren kan gaan.

Meerdere aanbieders: voordelen en risico's

Voordelen:

1. Behoud van keuzevrijheid: Cliënten behouden meer keuzemogelijkheden.

2. Behoud van diversiteit en specialistische expertise: Verschillende aanbieders brengen verschillende expertisegebieden en benaderingen mee.

3. Spreiding van risico: Als één aanbieder wegvalt of onderpresteert, is de impact beperkter.

Risico's:

1. Meer administratieve complexiteit: De gemeente moet met meerdere partijen contracten, facturatie en monitoring regelen - een uitdaging die wij goed kennen van contractmanagers en toezichthouders.

2. Fragmentatie van zorg: Zonder goede afspraken kan de zorg versnipperd raken tussen verschillende aanbieders.

3. Concurrentie in plaats van samenwerking: Aanbieders kunnen geneigd zijn te concurreren in plaats van samen te werken.

Het Amsterdamse voorbeeld: complexiteit in de praktijk

Amsterdam koos voor een middenmodel met tien beoogde kernpartners. De Rekenkamer Amsterdam merkt op: "De Amsterdamse keuze voor maximaal tien kernpartners is volgens de ambtelijke organisatie gebaseerd op een inschatting van het benodigde zorglandschap."

Interessant genoeg bleken deze tien kernpartners in de praktijk te bestaan uit 21 individuele aanbieders die samenwerkten in consortia. De Rekenkamer Amsterdam plaatst hierbij een kanttekening: "Dit betekent dat er alsnog 21 organisaties moeten worden meegenomen in het lerende systeem dat de gemeente beoogt en dat al deze partijen ook bekend moeten zijn bij het OKT en de GI willen zij ermee kunnen samenwerken."

Ter verduidelijking: In de Amsterdamse context wordt gesproken over Ouder-kindteams (OKT) en Gecertificeerde Instellingen (GI). Landelijk kennen we deze als cliëntondersteuningsteams en gecertificeerde instellingen voor jeugdbescherming en jeugdreclassering.

Dit voorbeeld illustreert een belangrijk punt: zelfs wanneer men kiest voor een beperkt aantal formele contractpartijen, kan de onderliggende complexiteit groot blijven. In de praktijk zien we dat dit spanning veroorzaakt tussen individuele budgetverantwoordelijkheid en gezamenlijke plaatsingsverantwoordelijkheid.

Potentiële risico's en discussies in de praktijk

Het Amsterdamse model, met zijn specifieke invulling, brengt diverse potentiële discussiepunten en risico's met zich mee die voor elke gemeente relevant zijn:

• Realiteitszin van het budget: Als het budget te krap is, zullen aanbieders doen wat financieel haalbaar is, niet per se wat nodig is. De Rekenkamer Amsterdam stelt dat dit financiële risico's primair bij de aanbieders legt, een risico dat de gemeente niet erkent.

• Spanning tussen individuele en gezamenlijke verantwoordelijkheid: Het onderzoeksrapport toont aan dat de combinatie van individuele budgetverantwoordelijkheid en gezamenlijke plaatsingsverantwoordelijkheid spanning kan veroorzaken. Aanbieders kunnen geneigd zijn geen volledige openheid te geven over hun capaciteit als het behalen van de individuele taak binnen het budget voorop staat.

• Informatie-asymmetrie: De gemeente geeft een vast budget en de aanbieders bepalen de inzet, waardoor zorgaanbieders veel meer informatie vergaren over het zorgaanbod en werkelijke kosten dan de gemeente. Dit leidt tot een verslechterde informatiepositie voor de gemeente.

Rol van onderaannemers en informatievoorziening

Een cruciaal aspect bij de keuze voor één of enkele hoofdaanbieders is de rol van onderaannemers. De Rekenkamer Amsterdam waarschuwt: "Als er onderaannemers toegestaan en nodig zijn en de gemeente op afstand staat doordat ze de contractering en financiële afhandeling bij de hoofdonderaanbieder laat, dan is het eerder aannemelijk dat de complexiteit verschuift in plaats van afneemt."

Dit is een belangrijk inzicht: de administratieve eenvoud die een gemeente beoogt door met slechts één of enkele hoofdaanbieders te werken, kan teniet worden gedaan als er alsnog een complex netwerk van onderaannemers ontstaat. Bovendien komt de gemeente hierdoor op grotere afstand te staan van de daadwerkelijke zorgverlening en verslechtert haar informatiepositie aanzienlijk.

Bij BasisBeeld begrijpen we dit dilemma. Daarom ondersteunen wij elke vorm van bekostiging met veel of weinig aanbieders en onderaanbieders door continue cliënttevredenheidsmetingen op (onder)aanbiederniveau, doorlopende rechtmatigheids- en kwaliteitstoetsen, en uitgebreide screeningsprocessen.

Praktische afwegingen voor gemeenten in 2025

Wat betekent dit alles in de praktijk? Na tien jaar ervaring met verschillende bekostigingsvormen adviseren wij gemeenten om bewuste keuzes te maken gebaseerd op de specifieke kenmerken van hun situatie en de zorg die zij willen inkopen.

1. Complexiteit van de zorgvorm als uitgangspunt

Het literatuuronderzoek van de Rekenkamer Amsterdam geeft een helder kader voor wanneer taakgerichte bekostiging wel of niet geschikt is: "Taakgerichte bekostiging is volgens onderzoekers met name geschikt voor het bekostigen van minder complexe zorgvormen. De keuze voor een geschikte bekostigingsmethode hangt af van de mate waarin de kwaliteit van zorg meetbaar is, en ook van de mate waarin de gemeente op de hoogte is van de kostenstructuur van de aanbieder."

Voor minder complexe zorgvormen geldt dat "kwaliteitseisen vooraf kunnen worden vastgelegd (in contracten), achteraf getoetst kunnen worden en uitkomsten op kwaliteit (vrijwel) direct toe te schrijven zijn aan de aanbieder" en dat gemeenten "gemakkelijker een goede inschatting maken van de kostenstructuur van de zorgaanbieder."

Dit betekent dat bij de afweging tussen één of meerdere aanbieders eerst moet worden bepaald of taakgerichte bekostiging überhaupt de juiste keuze is. Voor hoogcomplexe zorgvormen met onvoorspelbaar volume blijft inspanningsgerichte bekostiging (P×Q) vaak praktischer, ondanks de hogere administratieve lasten. Voor goed meetbare resultaten kan resultaatgerichte bekostiging effectief zijn, maar dan moet wel rekening worden gehouden met de juridische complexiteit die we in de praktijk tegenkomen.

2. Omvang en karakter van de gemeente

In kleinere gemeenten kan het aantal potentiële aanbieders beperkt zijn, waardoor een model met één hoofdaannemer praktischer is. In grotere gemeenten is er vaak meer ruimte voor meerdere aanbieders. We zien dat intergemeentelijke samenwerking hier vaak uitkomst biedt - niet alleen om administratieve lasten te beperken, maar ook om voldoende marktwerking en keuzevrijheid voor inwoners te behouden.

3. Informatieorganisatie en contractmanagement als succesfactor

Ongeacht de keuze voor één of meerdere aanbieders is een goed georganiseerd systeem voor contractmanagement en toezicht cruciaal. De Amsterdamse ervaringen laten zien dat informatieasymmetrie tussen gemeente en aanbieders een reëel risico is. Gemeenten hebben daarom behoefte aan robuuste werkprocessen die:

• Prestaties en risico's van alle betrokken partijen (inclusief onderaanbieders) continu monitoren

• Afspraken en resultaten systematisch volgen en toetsen

• Kwaliteit en rechtmatigheid op alle niveaus kunnen borgen

• Samenwerkingen tussen aanbieders faciliteren en bewaken

Dit vraagt om meer dan alleen goede contracten - het vereist ondersteunende systemen die contractmanagers, beleid en toezichthouders in staat stellen om grip te houden op complexe zorglandschappen, ongeacht of er sprake is van één hoofdaannemer of meerdere partijen.

4. Lokale marktomstandigheden en inkoopcomplexiteit

We weten dat inkoop binnen Jeugdwet en Wmo veelal op verschillende manieren geregeld is - in verschillende samenwerkingsverbanden, lokaal per product, per wet, of beide. Bij taakgerichte bekostiging voor minder complexe zorgvormen kan deze versnippering juist een voordeel zijn: verschillende onderdelen kunnen aan verschillende gespecialiseerde aanbieders worden toebedeeld.

Voor complexere zorgvormen waar de grenzen tussen verschillende wetten vervagen - denk aan gezinnen met zowel Wmo- als Jeugdwetproblematiek - past taakgerichte bekostiging echter volgens het literatuuronderzoek juist minder goed. Het onderzoek stelt immers dat "taakgerichte bekostiging minder geschikt is voor (hoog)complexe zorgvormen, en zorgvormen waarbij het volume laag en onvoorspelbaar is, omdat het voor die vormen erg lastig is kwaliteit meetbaar te maken en een reëel budget in te schatten."

Bij dergelijke complexe, grensoverschrijdende situaties zijn andere bekostigingsvormen vaak effectiever:

• Inspanningsgerichte bekostiging (P×Q) biedt de flexibiliteit die nodig is voor onvoorspelbare, complexe zorgtrajecten. Hoewel dit meer administratieve lasten met zich meebrengt, kan de gemeente wel per geleverde inspanning betalen zonder vooraf een reëel totaalbudget te moeten inschatten.

• Open house-modellen waarbij aanbieders zich kunnen aanmelden zonder van tevoren vast te leggen wie precies welke zorg levert, passen goed bij onvoorspelbare zorgvraag. Dit combineert goed met inspanningsgerichte bekostiging.

• Resultaatgerichte bekostiging kan interessant zijn als er duidelijke, meetbare doelen zijn (zoals 'gezin blijft bij elkaar' of 'kind gaat naar school'), maar dan moet wel rekening worden gehouden met de juridische complexiteit die we in de praktijk tegenkomen.

De keuze voor taakgerichte bekostiging met één of meerdere aanbieders is dus eigenlijk alleen relevant voor die zorgvormen waar taakgerichte bekostiging daadwerkelijk geschikt is - namelijk de minder complexe, goed meetbare zorgvormen.

Conclusie: een beredeneerde keuze maken

Er is geen universeel juist antwoord op de vraag of één of meerdere aanbieders optimaal is bij taakgerichte bekostiging. De keuze hangt af van uw specifieke context, de complexiteit van de zorgvormen, en uw beleidsdoelen. Het literatuuronderzoek van de Rekenkamer Amsterdam benadrukt wel enkele belangrijke randvoorwaarden:

"In de literatuur wordt gesteld dat de volgende randvoorwaarden van belang zijn voor het slagen van het partnerschap en behalen van gestelde doelen: vertrouwen en gedeelde verantwoordelijkheid, autonomie voor aanbieders, hoogwaardig contractmanagement en reële budgetten waarbinnen rekening gehouden is met benodigde investeringen voor samenwerking en innovatie."

Essentieel hierbij is dat gemeenten beschikken over de juiste instrumenten om deze randvoorwaarden waar te maken. BasisBeeld kan gemeenten ondersteunen bij elke inkoop- en bekostigingsvorm van zorg, of het nu gaat om één hoofdaannemer of meerdere partijen. Onze modulaire oplossingen voor continue cliënttevredenheidsmetingen, doorlopende kwaliteitsmonitoring en rechtmatigheidstoetsing zijn schaalbaar en bieden de informatieorganisatie die nodig is voor effectief contractmanagement en toezicht.

Volgende blog

In onze volgende blog presenteren we een praktisch model voor bekostigingskeuzes, waarin we de inzichten uit de voorgaande blogs samenbrengen in een kwadrantenmodel. Dit model kan als handvat dienen bij het bepalen welk type bekostiging handig is in uw situatie, mede rekening houdend met het aantal te contracteren aanbieders.

Wilt u meer weten over hoe BasisBeeld uw gemeente kan ondersteunen bij het optimaal inrichten van een systeem met één of meerdere (hoofd)aanbieders? Neem dan contact met ons op voor een vrijblijvend gesprek.

Gebruikte bronnen:

• Rekenkamer Amsterdam (2023). "Jeugdhulp in Amsterdam - Bestuurlijk rapport." Beschikbaar via: https://publicaties.rekenkamer.amsterdam.nl/jeugdhulp-in-amsterdambestuurlijk-rapport/

• Rekenkamer Amsterdam (2023). "Jeugdhulp in Amsterdam - Onderzoeksrapport." Beschikbaar via: https://publicaties.rekenkamer.amsterdam.nl/jeugdhulp-in-amsterdamonderzoeksrapport/

• Rekenkamer Amsterdam (2023). "Taakgerichte bekostiging in de jeugdzorg - Literatuuronderzoek." Beschikbaar via: https://publicaties.rekenkamer.amsterdam.nl/taakgerichte-bekostiging-in-de-jeugdzorgliteratuuronderzoek/